bip

Boala inflamatorie pelvina

Multe dintre femeile care se plang de dureri in partea inferioara a abdomenului considera ca au o banala "anexita" si intarzie sa se adreseze ginecologului. Vom vedea ca lucrurile pot fi uneori ceva mai complicate!

Afectiunea este mai frecventa in randul femeilor tinere, sub 25 ani, active sexual - prima cauza de infectie severa in aceasta perioada. Consecintele pot fi resimtite pe termen lung si pot fi severe. Chiar daca ai depasit aceasta varsta si tesuturile sunt mature si se apara ceva mai bine, riscul infectiei te pandeste in continuare. 

150 femei mor anual in Statele Unite in urma unor forme severe de BIP sau in urma complicatiilor. 
O cauza a BIP o reprezinta situatiile in care colonizarea infectioasa si/sau inflamatorie este consecinta unor manevre ginecologice sau obstetricale (cezariana, chiuretajul, inserarea steriletului, manevre laparoscopice). Afectarea organelor interne poate fi o urmare a extinderii unui proces infectios de la un focar din vecinatate.

Ce este BIP?

Termenul se refera la infectia progresiva a tractului genital superior, respectiv a endometrului (mucoasa ce captuseste uterul), a trompelor, salpingelui si ovarelor. 
Este cauzata de ascensiunea germenilor din vagin si cervix (portiunea de inceput a colului uterin). Cel mai frecvent e vorba de Chlamydia trachomatis si Neisseria gonorrhoeae, dar au fost izolate si alte microorganisme, uneori chiar asociate. Bacterii anaerobe precum Peptococcus, Peptostreptococcus sau Bacteroides Prevotela, bacterii specifice tractului intestinal (coliforme) sau celui genital (Mycoplasma, Ureaplasma) au fost izolate la femeile cu BIP.

Semnele si simptomele BIP

Exista situatii in care boala evolueaza aproape insesizabil, insidios, unele studii vorbind chiar de doua treimi din cazuri. Cel mai frecvent, aceasta evolutie silentioasa se intalneste in infectia cu Chlamydia. Consecintele pe termen lung sunt insa la fel de serioase, tratamentul fiind mult intarziat. In plus, lipsa semnelor si simptomelor creste riscul de a transmite boala partenerilor sexuali. Cel mai frecvent, femeile se adreseaza medicului pentru:

• dureri abdominale joase (mai ales la ovulatie)
• aparitia sau amplificarea secretiei vaginale
• secretie vaginala cu miros neplacut
• sangerari menstruale neregulate
• amplificarea durerilor menstruale
• absenta sau dereglarea menstruatiei
• dureri la contactul sexual (dispareunie)
• usturimi, respectiv jena la urinat
• dureri de spate (joase)
• oboseala si o stare generala proasta
• diaree

Complicatiile BIP

• Infertilitate prin obstructia bilaterala a trompelor, aparand la 15-50% din femeile care au avut BIP; riscul este amplificat de fiecare nou episod.
• Formarea de aderente viscerale peritubare cu vindecarea inflamatiei si formarea de "cicatrice", fibroza.
• Dureri cronice in abdomenual inferior (pelvine); apar la peste 18 % dintre femeile cu un singur episod de BIP in antecedente. Procentul creste dupa episoade repetate.
• Recurenta BIP (episoade repetate ale bolii cu amplificarea sechelelor).
• Sarcinile ectopice - tubare, cu 12-15% mai frecvente la femeile care au avut un episod de boala. Obstructia partiala sau totala a trompelor impiedica ovulul fecundat sa se deplaseze catre uter. Acesta "se lipeste"de mucoasa trompelor uterine; dezvoltarea sarcinii in acest loc determina "erodarea" peretelui trompei ducand la hemoragie interna. Rezolvarea este chirurgicala, dar orice intarzaiere pune in pericol viata femeii.

Mergi de urgenta la doctor daca:

• faci febra (peste 38.5s C);
• ai dureri severe in etajul abdominal inferior;
• acuzi varsaturi;
• ai o stare de slabiciune, "lesin", semne de soc .

Cine este in "zona de risc"?

• Adolescentele, femeile tinere intre 15-25 ani, active sexual - desi studiile de specialitate bazate pe realitatea clinica arata ca BIP poate aparea la femeile de orice varsta.
• Montarea recenta a unui dispozitiv intrauterin (sterilet). Riscul de boala este mai mare in primele patru luni de la inserare, asa incat mare atentie la simptome.
• Femeile cu un episod anterior de BIP .

Folosirea tampoanelor intravaginale favorizeaza ascensionarea florei. Mentinerea lor mai mult de patru ore creste riscul infectios. Este bine sa fie folosite numai in situatii speciale in care avem nevoie de confort si nu de rutina. Acestea nu sunt ambalate steril si uneori suntem in situatii in care nu avem conditiile de igiena necesare "instalarii" lor.
Atentie: spalaturile vaginale pot propulsa germenii catre uter si in plus pot produce dezechilibre ale florei locale cu favorizarea germenilor patogeni.

Stabilirea diagnosticului

Diagnosticul se pune cu dificultate pentru ca in multe situatii simptomatologia este minima, dar si pentru ca sunt necesare multiple investigatii care sa identifice germenele/germenii si extensia bolii. De multe ori, diagnosticul este retrospectiv, femeia prezentandu-se pentru una din complicatii - infertilitatea.

Tinand cont de severitatea complicatiilor potentiale ale bolii, au fost stabilite cateva criterii minime pe baza carora medicul trebuie sa suspecteze BIP si sa demareze investigatii mai ample: dureri in etajul abdominal inferior la palpare, la examenul ginecologic durere la mobilizarea colului si la nivelul anexelor.

Specificitatea diagnosticului va creste prin prezenta a cel putin unuia din urmatoarele semne:

• febra (38.3-38.5 grd. C);
• secretie vaginala/cervicala anormala;
• la examenul ginecologic bianual suspiciune de abces sau de bloc inflamator;
• culturi pozitive la nivelul colului (Diplococi Gram negativi intracelulari);
• teste pozitive pentru Chlamydia sau gonoree (teste imuno-enzimatice ELISA, cu anticorpi fluorescenti etc);
• leucocitoza (> 10 000 leucocite/mm3) - sub 50% dintre femeile cu BIP au leucocitoza, acest criteriu nu are semnificatie mare;
• cresterea vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH) si/sau a PCR (proteina C reactiva) ce reprezinta semne de inflamatie.

Sumarul de urina si urocultura vor exclude o infectie a tractului urinar. Este nevoie si de biopsierea endometrului pentru evidentierea endometritei la examenul histopatologic, de ecografie transvaginala sau alte tehnici imagistice care pot evidentia modificarile la nivelul trompelor, prezenta abceselor, prezenta lichidului in peritoneu sau de examinare laparoscopica. 

Laparoscopia este o manevra chirurgicala de vizualizare cu ajutorul unei camere video a organelor interne cu ajutorul unui tub flexibil, subtire care se introduce in abdomen printr-o mica incizie. Manevra permite recoltarea de probe pentru examenul histopatologic si de culturi. 

Aceste investigatii vor indeparta suspiciunea altor afectiuni cu simptome asemanatoare cu ale BIP: sarcina normala sau ectopica, avort spontan, chist ovarian, torsiune de anexa, endometrioza, gastroenterita, diverticuloza, infectie de tract urinar sau apendicita acuta.

Impactul asupra sanatatii si fertilitatii femeilor tinere si costurile importante implicate de BIP au determinat organizatiile internationale sa stabileasca anumite recomandari in ceea ce priveste internarea femeilor cu acuze sugestive pentru boala. Astfel, acestea pot beneficia de tratament prompt, corect si complet, cu reducerea importanta a riscului complicatiilor.
Nu trebuie sa te opui internarii daca medicii nu pot exclude o urgenta chirurgicala cum sunt sarcina ectopica sau apendicita. Varsaturile, starea generala proasta, febra impun de asemenea internare. 
Prezenta unui abces tubo-ovarian, existenta unei sarcini sau a unui deficit imunologic (HIV, tratamente imunosupresive etc) sunt alte situatii in care trebuie sa ramai in spital. 

Exista femei care nu tolereaza medicatia orala sau la care tratamentul oral corect urmat nu a avut rezultatele scontate. Recomandarea de a fi internate este si in cazul lor valabila. 
Alte situatii: adolescente la care complianta terapeutica este scazuta (nu exista siguranta ca vor respecta tratamentul), perioada prepubertala, suspiciunea unui abces pelvic, femeile care isi doresc (inca) un copil, situatiile cand diagnosticul e incert sau cand nu se poate urmari pacienta prin controale ambulatorii cel putin 72 ore de la inceperea tratamentului. Sunt medici care opteaza pentru internarea oricarei femei cu BIP, ceea ce nu poate fi decat in favoarea pacientei.

 - Cu cat mai devreme se stabileste diagnosticul si se incepe tratamentul, cu atat "cicatricele" tubare vor fi mai mici! Nu amana consultatia! Daca ti s-a recomandat un tratament, respecta-l cu strictete. Nu renunta imediat ce te simti mai bine. Mergi la control la 3 zile de la inceperea tratamentului si la finalul lui. 

Tratamentul

1. Scopul masurilor terapeutice este in primul rand stoparea infectiei.
Antibioticele cu actiune pe spectrul de germeni detectati prin culturi sau care sunt cel mai probabil implicati in infectie sunt in multe situatii singurul tratament necesar. In functie de extensia si gravitatea bolii, se recomanda inceperea tratamentului cu antibiotice administrate intravenos, apoi continuarea tratamentului pe cale orala. 

2. Interventia chirurgicala poate fi necesara daca se mentin abcese in pelvis in ciuda antibioterapiei.
In caz de sangerare peritoneala cauzata de o eroziune intr-un vas, ruptura unui abces. Medicul trebuie sa faca o re-evaluare la doua-trei zile de la inceperea tratamentului pentru a verifica eficacitatea antibioticului ales apoi si la sfarsitul lui. Intreruperea precoce a tratamentului favorizeaza recaderile. 
Cel mai fecvent sunt utilizate antibioticele puternice, cu spectru larg, si de obicei in asociatii, de exemplu:  Monolidele, Azitromicina, Doxiciclina, familia de chinolone, aminoglicozidele, Clindamicina, Vaucmicina, Josamicina, Pristinamicina, cefalosporine de generatia a II-a si a III-a, Ampicilina, luate in anumite combinatii, deoarece nici unul dintre acestea nu acopera singur tot spectrul germenilor ce pot fi implicati in BIP. 

3. Totusi, in 15% din cazuri prima cura de antibiotice este ineficienta.
De multe ori, germenii nu pot fi detectati in culturi, pot fi infectii cu mai multi germeni sau sensibilitatea determinata de antibiograma (in vitro) poate fi diferita de cea reala (in vivo). In aceasta situatie fie se trece (din nou) la administrare intravenoasa, fie se modifica asocierea de antibiotice sau se completeaza investigatiile cu o laparoscopie care sa verifice prezenta unor complicatii ce impiedica vindecarea (ex. abcese de mari dimensiuni etc). 

4. In perioada tratamentului ar fi bine sa fie evitate contactele sexuale sau macar sa se foloseasca prezervativul. 
Partenerul trebuie sa faca o vizita la medic si eventual sa primeasca tratament pentru prevenirea re-infectiei la reluarea activitatii sexuale neprotejate.  Daca exista un dispozitiv intrauterin (sterilet), acesta trebuie indepartat la doua-trei zile dupa ce a fost initiat tratamentul antibiotic. 

4. Antibioticele te vindeca de infectie si tratamentul inceput precoce te poate feri de complicatii.
Trebuie sa stii ca nu pot repara "daunele" deja produse asupra aparatului genital. Obstructia partiala/totala a trompelor cauzata de "cicatricele" (aderentele, fibroza) postinflamatorii o data formate, se mentine. Circulatia ovulului in trompe catre uter si a spermatozoizilor catre ovul este impiedicata, ajungandu-se astfel la infertilitate. Chiar daca pot sa reduca intensitatea inflamatiei acute, nu s-a dovedit ca medicamentele din grupul antiinflamatoarelor aduc beneficii pe termen lung in prevenirea infertilitatii.