Infectii frecvente ale tractului genital inferior feminin

 

---

Pe parcursulvietii, femeile sufera cel putin un episod de infectie genitala joasa, pentru care solicita consult de specialitate medicului de familie sau specialistului ginecolog.

Infectiile genitale joase sunt impartite in vulvovaginite si cervicite. Nu trebuie insa uitat ca tractul genital reprezinta un continuum, iar unele dintre infectiile joase se pot complica relativ usor si rapid, ducand la infectii genitale inalte, cu sechele redutabile.

 

Flora bacteriana vaginala normala formeaza biocenoza vaginala, considerata un ecosistem dinamic.

 Conditiile de dezvoltare a florei normale sunt reprezentate de pH-ul vaginal normal: 3,8-4,2 si de temperatura normala. In conditiile unei secretii adecvate de estrogeni (la femeia de varsta reproductiva), celulele epiteliale vaginale au un continut corespunzator de glicogen. Acesta este metabolizat de flora vaginala (in special de lactobacilii Doderlein - Lactobacillus acidophilus) in acid lactic, care mentine pH-ul vaginal in limite normale. Aceste valori de pH impiedica dezvoltarea bacteriilor patogene. De asemenea, lactobacilii elibereaza peroxid de hidrogen, care impiedica dezvoltarea germenilor anaerobi. 

Pe langa lactobacili, in secretia vaginala normala mai apar in cantitati reduse bacterii aerobe de tipul difteroizilor, streptococilor, stafilococilor, Gardnerella vaginalis, E. coli sau anaerobi (peptococi, peptostreptococi, Bacteroides speciae), precum si Mycoplasma, Ureaplasma sau tulpini izolate de Candida.  

Orice modificare a conditiilor ecologiei vaginale (modificare de pH, temperatura, impregnare hormonala etc.) poate duce la colonizarea cu germeni conditionat sau real patogeni si la aparitia infectiilor vulvovaginale. 

 

Vaginoza bacteriana 

Etiopatogenie

 Vaginoza bacteriana reprezinta dezvoltarea anormala a florei comensuale, conditionat patogene, predominant anaeroba din vagin, in detrimentul lactobacililor. 

Nu este determinata de un agent patogen exogen, nu este considerata boala cu mecanism de transmitere sexuala, atata timp cat germenii vinovati fac parte din flora genitala normala. Cu toate ca diversele practici igienice frecvent utilizate (irigatiile vaginale, tampoanele externe zilnice) sunt incriminate a avea implicatii in patogenie, legatura cauzala nu este bine definita in momentul actual. Ceea ce este demonstrat este reducerea semnificativa a numarului de lactobacili si in special a celor producatori de peroxid de hidrogen si cresterea numarului de colonii de Gardnerella vaginalis, Mobiluncus speciae, Prevotella, Mycoplasma hominis si Ureaplasma.

Tablou clinic

 Simptomul care domina este aparitia unei secretii abundente accentuata perimenstrual. Uneori, se insoteste de senzatie de arsura sau disconfort vulvar, precum si de prurit. La examenul local, se constata prezenta leucoreei alb-cenusii, aerate, aderenta de peretii vaginali laterali. Diagnostic pozitiv Criteriile clinice de diagnostic (criteriile Amsel) sunt: leucoree cenusie, apoasa, omogena; pH vaginal peste 4,5; testul aminelor volatile pozitiv; prezenta "clue cells" (celule epiteliale vaginale cu membrana celulara mascata de bacterii, "in ghem de ata" ). Prezenta a trei din cele patru criterii este diagnostica pentru vaginoza. La examenul bacteriologic, pe langa criteriile enumerate, un element important de evaluare este absenta leuocitelor de pe frotiu. Tratament Datorita predominantei germenilor anaerobi, metronidazolul este considerat medicamentul de prima intentie. Se administreaza in doze uzuale per os (250 mg x 3/zi sau 500 mg x2/zi, timp de 7 zile). Sunt acceptate si tratamentele topice, dar rata recurentelor este crescuta. Clindamicina este eficienta atat in administrare sistemica, cat si local (300 mg x 3/zi per os sau Clindamicina 2% crema, 7 zile). Sunt acceptate ca variante terapeutice: amoxicilina, doxiciclina, macrolidele de generatii recente - roxitromicina sau polividonpirolidina - Betadine, in administrare locala, sub forma de ovule. Tratarea partenerului (cu metronidazol per os) nu este necesara decat daca vaginoza reapare rapid dupa un tratament corect efectuat. 

Infectiile cu Mycoplasme 

Etiopatogenie 

Mycoplasma homins si Ureaplasma urealyticum / parvum, germeni procarioti, fara perete celular rigid, apartin florei comensuale a tractului genital inferior la femeia activa sexual. Mecanismul prin care devin patogene nu este bine definit. 

Tablou clinic 

Mycoplasmele pot determina uretrite, infectii urinare, vulvovaginite, skeenite, bartholinite sau cervicite. Tabloul clinic este necaracteristic. Este important de retinut ca infectiile cronice sau incorect tratate sunt incriminate ca factor de sub- sau infertilitate feminina. Pe parcursul sarcinii, micoplasmele pot favoriza aparitia corioamniotitelor, fiind astfel incriminate in patogenia amenintarilor de avort sau nastere prematura. 

Diagnostic pozitiv 

Ori de cate ori in prezenta unui tablou clinic de uretrita sau cervicita examenele bacteriologice clasice nu identifica un agent cauzal, ar trebui sa recoltam probe (din uretra si din colul uterin) pentru cultivarea pe medii specifice a micoplasmelor. 

Tratament 

Tratamentul se face conform antibiogramei. Micoplasmele sunt sensibile la tetracicline (doxiciclina), macrolide (eritromicina, josamicina, azitromicina), chinolone (ofloxacina, ciprofloxacina, pefloxacina). Se recomanda tratarea concomitenta a partenerului. Infectiile genitale reprezinta unul dintre cele mai frecvente motive de prezentare la medic. Chiar daca aparent usor de tratat, conform unor scheme bine stabilite si verificate in timp, infectiile genitale joase feminine trebuie foarte corect diagnosticate. Un diagnostic superficial si un tratament neinspirat ales pot transforma pacienta intr-o "consumatoare" cronica de ovule si creme vaginale, cu o suferinta fizica si psihica nejustificate. Un tratament bine ales si corect condus, in paralel cu explicarea clara a regulilor minime de igiena genitala si sexuala, au consecinte favorabile pe termen lung, in special la segmentul tanar al populatiei feminine, care este de altfel cel mai afectat de entitatile descrise.